Légende :
information [*] = obligatoire
Demande d'inscription
Titre [*]
Nom [*]
Prénom [*]
Inscription à l'antenne [*]
Date de naissance [*]
Nationalité
Lieu de naissance
Niveau scolaire 2024-2025
Etabl. scolaire (sélection dans la liste déroulante à gauche ou texte libre à droite)
Catégorie socio-professionnelle
Profession précise
Employeur
Titre [*]
Nom [*]
Prénom [*]
Lien de parenté
CONTACTS
Adresse voie [*]
Complément adresse (résidence, batiment, etc.)
C postal [*]
Commune [*]
Pays
Libellé tél. 1 [*]
Numéro téléphone 1 [*]
Libellé tél. 2
Numéro téléphone 2
Libellé tél. 3
Numéro téléphone 3
Adresse mail [*]
Répéter l'adresse mail svp [*]
Personne à contacter en cas d'urgence
Numéro téléphone
SCOLARITE GENERALE 2024-2025 (si scolarisé-e)
ETAT-CIVIL
ELEVE
ADRESSE DU REPRÉSENTANT LEGAL 2 (seulement si différente de l'adresse ci-dessus)
CONTACTS PERSONNELS ELEVE
Titre
Nom
Prénom
Lien de parenté
Adresse voie
Complément adresse (résidence, batiment, etc.)
C postal
Commune
Pays
CONTACTS
Libellé tél. 1
Numéro téléphone 1
Libellé tél. 2
Numéro téléphone 2
Libellé tél. 3
Numéro téléphone 3
Adresse mail
Dans le cas où l'adresse du 2e responsable est la même que celle indiquée plus haut, il est inutile de la répéter ici !
Libellé tél. 1
Numéro téléphone 1
Libellé tél. 2
Numéro téléphone 2
Adresse mail
INFORMATIONS MÉDICALES
Nom du médecin traitant
Ou organisme médical (hôpital, etc.)
Numéro téléphone
N'indiquer ici que des informations non déjà présentes dans le cadre "RESPONSABLE LEGAL"
Votre enfant rencontre-t-il des problèmes d'apprentissage (troubles de l'apprentissage, dys, handicap moteur) ? [*]
oui non
RESPONSABLE LEGAL
ADRESSE ET CONTACTS DU RESPONSABLE LEGAL
VOUS DEVEZ IMPERATIVEMENT COMPLETER LA DEMANDE CI-APRES
Vous pouvez enregistrer votre saisie sans soumettre tout de suite votre demande. Un choix vous est donné au bas du formulaire, pour ce faire. Ce n'est que lorsque vous aurez opté pour [achever ma demande] que celle-ci sera examinée par le conservatoire
Discipline souhaitée n° 1 [*]
Niveau présenté [*]
Discipline souhaitée n° 2
Niveau présenté
Discipline souhaitée n° 3
Niveau présenté
formation musicale obligatoire jusqu'à la fin du 2ème cycle et pratique collective obligatoire tous cycles
Pour chaque discipline pratiquée, indiquez le niveau ou le nombre d'années et les lieux d'enseignement
Si vous avez d'autres enfants déjà inscrits dans notre structure, veuillez l'indiquer ici, également (noms-prénoms)
Le bouton ci-après vous permet d'enregistrer simplement votre saisie, ou bien d'achever la demande afin qu'elle soit examinée par l'administration du conservatoire
Cochez votre choix préalablement:
SITUATION PROFESSIONNELLE (si non scolarisé-e)
VOEUX
PRATIQUES ARTISTIQUES ANTERIEURES
DROIT A L'IMAGE

J’autorise le Conservatoire et Agglopolys à fixer, représenter, reproduire, utiliser, diffuser, adapter, incorporer et exploiter par tous modes et à toutes fins, notamment d’information, de communication et de promotion, l’image de mon(mes) enfant(s) en nombre illimité, dans le monde entier, en tout format, en couleurs et/ou en noir et blanc, sur tous supports connus actuels ou à venir et par tous moyens actuels ou à venir, accompagnée ou non du logo d’Agglopolys, à titre gracieux, jusqu'à révocation de l'autorisation.

OUI NON
RGPD
En renseignant le formulaire de pré-inscription ou de ré-inscription au conservatoire de Blois/Agglopolys pour l'année 2024-2025, vous acceptez le traitement informatique de vos données personnelles aux fins de gestion des inscriptions et du suivi des élèves et des enseignements/activités diffusés par le conservatoire de Blois/Agglopolys. A cet effet, les données ainsi recueillies seront uniquement communiquées aux services internes d'AGGLOPOLYS dont relève le conservatoire de Blois/Agglopolys au début de ce formulaire. La durée de conservation des informations est liée à la période de validité de l'inscription. A l'issue de cette durée de conservation, les données collectées seront définitivement supprimées.

En application de la Réglementation informatique et libertés, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, d'opposition, d'effacement, de limitation du traitement et de portabilité relativement à l'ensemble des données vous concernant. Pour exercer ce droit, adressez votre demande par e-mail à l'adresse dpo@agglopolys.fr. Vous disposez également du droit d'introduire une réclamation auprès de la CNIL.

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ACCEPTATION DES CONDITIONS
Et AUTRE(S) ELEVE(S) DEJA INSCRITS
DEMANDES COMPLEMENTAIRES EVENTUELLES